RECURSO ESPECIAL Nº 1959009 - SP (2021/0281162-8)
RECURSO ESPECIAL (REsp)
Classificação: A decisão trata de cobertura de tratamento de fisioterapia (Método PediaSuit) em face de operadora de saúde suplementar.
Decisões Monocráticas
Encaminhamento ao Ministério Público Federal para parecer.
Recurso Especial provido para julgar improcedente o pedido inicial.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
C F S (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Fisioterapia pelo método PediaSuit/TheraSuit para tetraplegia espástica.
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- não havendo falar em condenação por danos morais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para afastar a obrigação de custear tratamento fora do rol da ANS (PediaSuit).
- Teses do Recorrente
- A operadora sustenta a taxatividade do rol da ANS e que o tratamento PediaSuit é excluído do contrato e não possui comprovação de superioridade ao método tradicional.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10 da Lei 9.656/1998, Art. 4 da Lei 9.961/2000
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS não é meramente exemplificativo. Tratamentos experimentais ou sem evidência científica (como PediaSuit e TheraSuit) e que não constam no rol não possuem cobertura obrigatória.
- Precedentes Citados
- REsp 1.733.013/PRAgInt no REsp 1.879.645/SPAgInt no AREsp 1.627.735/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Taxatividade do rol da ANS e caráter experimental/ausência de evidência científica do método solicitado.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1959009 - SP (2021/0281162-8)”
“objetivo de tratar sua doença, foram receitadas, pela médica que acompanha a Autora sessões de fisioterapia ("Pediasuit")”
“Diante do exposto, dou provimento ao recurso especial para julgar improcedente o pedido formulado na inicial.”
“CARECE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA QUE LHES DEEM RESPALDO E DEVEM SER ENTENDIDAS APENAS COMO INTERVENÇÕES EXPERIMENTAIS.”
Observações
A decisão consolida o entendimento da Quarta Turma do STJ pela taxatividade do Rol da ANS, citando expressamente a natureza experimental do método PediaSuit/TheraSuit baseada em pareceres do CFM e NAT-JUS.