REsp 1958071 - SP
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A disputa envolve a cobertura de tratamento multidisciplinar (métodos ABA e Denver) para autismo por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Vista dos autos ao MPF.
Recurso especial parcialmente provido para cassar acórdão e sentença.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
H V (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento multidisciplinar para autismo (Metodologia ABA e Denver)
- Pedidos
- CoberturaReembolso
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão que obrigou cobertura de tratamento fora do rol da ANS e discutir indenização.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS e ausência de dever de indenizar.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10, I, da Lei 9.656/98, Art. 186 e 884 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS não é meramente exemplificativo (overruling); a cobertura de itens fora do rol depende de demonstração técnica de necessidade excepcional, não bastando apenas a prescrição médica.
- Precedentes Citados
- REsp 1733013/PRAgInt no AgInt no AREsp 1596746/SPREsp 750.988/RJ
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Anulação do acórdão e sentença para retorno à origem e realização de instrução probatória técnica (Nat-Jus ou perícia).
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1958071 - SP (2021/0281056-6)”
“Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar para autismo. Metologia ABA e Denver.”
“A 4ª Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo”
“dou parcial provimento ao recurso especial, a fim de cassar acórdão e sentença, determinando o retorno dos autos à primeira instância”
Observações
A decisão consolidada anula as decisões de 1º e 2º grau por considerar temerário o julgamento sem prova técnica específica sobre a necessidade do tratamento fora do rol da ANS, seguindo a mudança de entendimento da 4ª Turma do STJ.