REsp 1955629 - SP (2021/0258899-2)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de obrigação de fazer contra operadora de saúde para custeio de procedimento cirúrgico (Rizotomia Percutânea por Radiofrequência).
Decisões Monocráticas
REsp parcialmente provido para anular acórdão e sentença, determinando retorno à origem para instrução técnica.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
IRALDETE ARAUJO DE OLIVEIRA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Rizotomia Percutânea por Radiofrequência para tratamento de lombalgia
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para reconhecer a taxatividade do rol da ANS e a ausência de dever de cobertura.
- Teses do Recorrente
- O rol de procedimentos da ANS é taxativo e não mera orientação exemplificativa.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 10, VII e IX, da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é excepcional e depende de demonstração técnica de efetiva necessidade, não bastando a simples prescrição médica.
- Precedentes Citados
- REsp 1733013/PRAgInt no AgInt no AREsp 1596746/SPAgInt no AREsp 1430905/SPREsp 750.988/RJ
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Anulação do acórdão e da sentença para reabertura de instrução processual visando a produção de prova técnica/nota técnica sobre a necessidade do procedimento.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1955629 - SP (2021/0258899-2)”
“procedimento cirúrgico de que necessita o paciente, denominado Rizotomia Percutânea por Radiofrequência, para correção de quadro de intensa lombalgia”
“dou parcial provimento ao recurso especial para, anulando o acórdão e a sentença, determinar o retorno do feito à primeira instância”
“A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica.”
Observações
A decisão aplica o entendimento de taxatividade do rol da ANS vigente à época (setembro de 2021), antes da edição da Lei 14.454/2022. O processo foi devolvido para produzir prova técnica/pericial.