RECURSO ESPECIAL Nº 1956361 - SP (2021/0232753-3)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de obrigação de fazer contra operadora de saúde para custeio de tratamento especializado (ABA) para menor com autismo.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao Recurso Especial da operadora.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
K C DE O (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento multidisciplinar especializado em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) para Transtorno do Espectro Autista (TEA).
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão que determinou cobertura de terapias fora do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de previsão dos tratamentos no rol exaustivo da ANS e validade das cláusulas limitativas.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, VII, da Lei 9.656/98, art. 188 do NCPC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. É abusiva a cláusula que exclui tratamento imprescindível prescrito para garantir a saúde.
- Precedentes Citados
- REsp 1.645.762/BAAgInt no AREsp 898.228/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Alinhamento do acórdão de origem com a jurisprudência da Terceira Turma do STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1956361 - SP (2021/0232753-3)”
“custear a integralidade do tratamento interdisciplinar especializado em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) mediante acompanhamento multidisciplinar por psicólogo com formação específica, fonoaudiólogo com especialização em transtorno global do desenvolvimento e método PROMPT”
“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”
“Nessas condições, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.”
Observações
A decisão consolida o entendimento de que a escolha da terapia cabe ao médico assistente, independentemente do rol da ANS, mantendo a procedência parcial da ação (excluindo musicoterapia e acompanhamento escolar).