AREsp 1924859 - RJ (2021/0193672-5)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral contra operadora de saúde em razão de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e próteses.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e desprovido.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
NAYANA BRAVO GARCIA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial de reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) com próteses customizadas totais
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$ 10.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para afastar a obrigação de cobertura (taxatividade do rol e falta de registro ANVISA) e excluir condenação por danos morais.
- Teses do Recorrente
- Legalidade de cláusula limitativa; taxatividade do rol da ANS; ausência de registro do material na ANVISA; inexistência de dano moral.
- Dispositivos Invocados
- arts. 371, 373, I e II, e 1.022 do CPC, 421, 422, 757 e 760 do Código Civil, 14, § 3º, I, e 54, § 4º do CDC, 10, II e VII da lei 9.656/98, 4º, III da Lei 9.961/00
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Deficiência na indicação de como houve violação aos arts. 1022, 371, 373 CPC, etc. e quanto ao dano moral.
Súmula 282/STFFalta de prequestionamento sobre o art. 4º, III da Lei 9.961/00 e registro na Anvisa.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 284/STFSúmula 282/STFSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A Terceira Turma mantém o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de custeio de material necessário para tratamento de doença coberta pelo plano.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.885.275/SPAgInt no REsp 1.888.199/SPAgInt no REsp 1.876.976/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação da tese do rol exemplificativo e incidência de óbices processuais (Súmulas 282 e 284 do STF).
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1924859 - RJ (2021/0193672-5)”
“negativa de custeio de procedimento médico (procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial de reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) com próteses customizadas totais) prescrito para a doença da beneficiária”
“a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa.”
“CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III e IV, “a”, do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.”
Observações
A decisão destaca a divergência entre a Terceira Turma (rol exemplificativo) e a Quarta Turma (rol taxativo) à época da prolação.