REsp 1943044 - SP (2021/0178229-4)
Embargos de Divergência em Recurso Especial
Classificação: As decisões tratam de controvérsia sobre a natureza do Rol da ANS e a obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo método ABA para beneficiário com TEA.
Decisões Monocráticas
REsp parcialmente provido para anular o acórdão de origem e determinar instrução técnica.
Admissão dos Embargos de Divergência.
Determinado sobrestamento do feito até julgamento de EREsps paradigmas na 2ª Seção.
Despacho para manifestação das partes sobre a tese de taxatividade mitigada fixada pela 2ª Seção.
Partes do Processo
F M C (MENOR)
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/Método ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento da taxatividade do rol da ANS e validade da negativa de cobertura fora do rol.
- Teses do Recorrente
- O rol da ANS não é meramente exemplificativo; a operadora não pode ser compelida a assumir riscos não previstos no contrato.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10, § 4º, Lei 9.656/1998, Art. 12, VI, Lei 9.656/1998, Art. 757, Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- EDcl
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS não é meramente exemplificativo (overruling). Necessidade de instrução técnica (NatJus) para verificar a imprescindibilidade do tratamento extra-rol.
- Precedentes Citados
- REsp 1.733.013/PRREsp 1.729.566/SPAgInt no AREsp 1.430.905/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- outro
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Anulação do acórdão de origem para realização de instrução técnica via NatJus/ANS, seguida de sobrestamento até fixação de tese pela 2ª Seção, e posterior despacho para manifestação sobre a tese fixada.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1943044 - SP (2021/0178229-4)”
“Negativa de cobertura de exames e tratamentos (metodologia ABA - sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia escolar,) prescritos por neuropediatra e neurologista, pelo fato de não constarem no rol da ANS.”
“conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.”
“dou parcial provimento ao recurso especial para anular o acórdão recorrido e a sentença para que seja apurado concretamente, à luz do rol da ANS... se o tratamento terapêutico pelo método ABA... tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível”
Observações
O caso apresenta uma evolução processual complexa. Inicialmente o REsp da operadora foi parcialmente provido para anular a decisão favorável ao beneficiário e exigir prova técnica. Na sequência, o beneficiário opôs Embargos de Divergência, que foram admitidos, suspensos e agora estão em fase de instrução para adequação à tese da 'taxatividade mitigada'.