RECURSO ESPECIAL Nº 1944148 - SP (2021/0177640-5)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de recurso especial sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para autismo (método ABA) e a natureza do rol da ANS.
Decisões Monocráticas
Recurso Especial parcialmente provido para anular a sentença e o acórdão, determinando a instrução técnica via NAT-JUS.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
CECÍLIA CAROMANO HUMPHREYS RODRIGUES
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Autismo (TEA), Métodos ABA e DENVER
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para reconhecer a taxatividade do Rol da ANS e a legalidade da recusa de cobertura.
- Teses do Recorrente
- A cobertura não é obrigatória por não constar no ROL da ANS e haver limitação contratual e legal de sessões.
- Dispositivos Invocados
- Lei 9.656/1998, artigos 10 e 12
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 456/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O Rol da ANS não é meramente exemplificativo. Questões técnicas sobre cobertura e imprescindibilidade clínica exigem instrução probatória adequada (NAT-JUS) e não podem ser decididas apenas com base no médico assistente.
- Precedentes Citados
- REsp 1.733.013/PRREsp 1.124.552/RSREsp 750.988/RJREsp 1.729.566/SPAgInt no AREsp 1430905/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Necessidade de anulação dos atos decisórios anteriores para produção de prova técnica (nota técnica NAT-JUS) acerca da imprescindibilidade do tratamento.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1944148 - SP (2021/0177640-5)”
“Criança segurada diagnosticada com autismo infantil. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Necessidade da paciente incontroversa. Precedentes deste E. TJSP.”
“conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.”
“dou parcial provimento ao recurso especial para anular a sentença e o acórdão recorrido para que seja apurado concretamente, pelas instâncias ordinárias, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE”
Observações
A decisão consolidada anula o julgamento de mérito das instâncias inferiores por considerar que o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo foi superado por overruling e que o caso demanda dilação probatória técnica (NAT-JUS).