RECURSO ESPECIAL Nº 1941141 - SP
Recurso Especial / Embargos de Declaração
Classificação: Trata-se de demanda sobre cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo método ABA, fonoaudiologia PECS e terapia ocupacional.
Decisões Monocráticas
Recurso Especial provido para restabelecer a sentença de improcedência.
Embargos de declaração rejeitados.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
L B R (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA): terapia ocupacional com foco em integração sensorial, fonoaudiologia PECS e terapia pelo método ABA.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão que obrigou o custeio de procedimentos fora do rol da ANS e sem previsão contratual.
- Teses do Recorrente
- Não obrigatoriedade de custear procedimento não previsto no contrato e não enunciado no rol da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, Art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, Art. 188, I, do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O Rol de Procedimentos da ANS não é meramente exemplificativo (overruling). A ausência de previsão contratual e a não inclusão no rol taxativo afastam a obrigatoriedade de cobertura.
- Precedentes Citados
- REsp 1733013/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Rejeitou Embargos
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A inexistência de previsão no rol taxativo da ANS e a ausência de previsão contratual para os métodos solicitados (ABA, PECS, etc.) justificam a negativa.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.”
“EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1941141 - SP (2021/0164648-1)”
“Em face do exposto, rejeito os embargos declaratórios.”
“terapia ocupacional com foco em integração sensorial, fonoaudiologia PECS e terapia pelo método ABA”
Observações
A decisão monocrática inicial deu provimento ao REsp da operadora, julgando a ação improcedente. A segunda decisão rejeitou os embargos do beneficiário, mantendo a vitória da Sul América com base na taxatividade do rol da ANS na época (precedente da 4ª Turma).