AREsp 1904702
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de reembolso integral de transplante hepático realizado por profissional não credenciado e a interpretação de cobertura contratual adicional.
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao agravo.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
GABRIEL FERREIRA MONTENEGRO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso de transplante hepático realizado por profissional não credenciado.
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para afastar o dever de reembolso integral ou limitado, alegando taxatividade do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Alegação de negativa de prestação jurisdicional (omissão); inexistência de cobertura obrigatória para tratamento não incluído no rol da ANS, que seria taxativo.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022, II, do CPC, Art. 10 da Lei n. 9.656/1998, Art. 757 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
necessário o reexame de cláusulas contratuais
Súmula 7/STJnecessário o reexame de provas
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 5 do STJSúmula n. 7 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O STJ não analisou o mérito da taxatividade do rol por entender que a conclusão da origem sobre a cobertura baseou-se em contrato e fatos (Súmulas 5 e 7).
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Inviabilidade de revisão das premissas contratuais e fáticas que reconheceram o direito ao reembolso com base em cobertura adicional específica.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1904702 - RJ (2021/0160127-8)”
“NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRURGICO REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.”
“seria necessário o reexame de cláusulas contratuais e de provas, o que é incabível em recurso especial ante o óbice das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.”
“Ante o exposto, nego provimento ao agravo.”
Observações
O acórdão de origem destaca que, embora o procedimento não constasse no rol da ANS, o contrato específico possuía cobertura adicional para transplante hepático.