RECURSO ESPECIAL Nº 1.857.202 - SP (2020/0006833-5)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de recurso especial sobre a obrigatoriedade de cobertura de exame genético (Mammaprint) e medicamento (Zoladex) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao recurso especial.
Partes do Processo
VANESSA MIDORI MASUMOTO SILVA
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Exame genético Mammaprint e medicamento Zoladex para câncer de mama
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para condenação da operadora em danos morais.
- Teses do Recorrente
- Alega que a recusa de cobertura de exame e medicamento 'off label' gera dano moral in re ipsa e viola o CDC.
- Dispositivos Invocados
- Código de Defesa do Consumidor
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O Rol da ANS não é meramente exemplificativo. A recusa de cobertura baseada na ausência de previsão no Rol ou no contrato, em contexto de divergência interpretativa, não configura ato ilícito ensejador de dano moral.
- Precedentes Citados
- REsp 1.733.013/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Inviabilidade de reparação por danos morais em caso de recusa baseada na ausência de procedimento no rol da ANS, configurando exercício regular de direito.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.857.202 - SP (2020/0006833-5)”
“cobertura a realização de teste genético, necessário em razão de enfermidade que possui (câncer de mama - CID C50), e, caso necessário a realização de quimioterapia, custear também medicamento específico.”
“conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.”
“Ante o exposto, nego provimento ao recurso.”
Observações
O recurso especial foi interposto apenas pela beneficiária visando a condenação em danos morais, os quais haviam sido negados pelo tribunal de origem.