AREsp 1.645.541 - SP (2020/0002476-2)
Agravo em Recurso Especial
Classificação: A decisão trata de pedido de reembolso integral de despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao agravo.
Partes do Processo
JOÃO FLORENTINO BERTOLO
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso de despesas em hospital não credenciado por livre escolha
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Obter o reembolso integral das despesas hospitalares alegando falta de clareza das cláusulas limitativas.
- Teses do Recorrente
- Negativa de prestação jurisdicional e abusividade das cláusulas de reembolso não claras que violam o dever de informação ao consumidor.
- Dispositivos Invocados
- Art. 489 CPC, Art. 1022 CPC, Art. 4 CDC, Art. 6 CDC, Art. 46 CDC, Art. 47 CDC, Art. 51 CDC, Art. 54 CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Análise de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame de matéria fático-probatória.
Súmula 83/STJAcórdão em sintonia com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O reembolso de despesas em hospital não conveniado é admitido apenas em casos excepcionais (urgência, inexistência de rede ou recusa injustificada) e nos limites contratuais. Não comprovada a excepcionalidade, aplica-se o limite da tabela.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.408.219/MGAgInt no AREsp 1.141.313/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Aplicação das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ devido à conformidade do acórdão com o entendimento de que o reembolso deve seguir limites contratuais quando não há urgência comprovada.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.645.541 - SP (2020/0002476-2)”
“Reembolso das despesas médico-hospitalares que deve se dar nos termos do contrato. R. sentença reformada. Recurso provido.”
“o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (...), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.”
“recurso especial esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. (...) Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.”
“Em face do exposto, nego provimento ao agravo.”
Observações
A decisão trata de lide secundária (denunciação da lide) onde o autor/agravante pretendia o reembolso integral perante a seguradora SUL AMÉRICA.