REsp 1.842.386 - RS (2019/0302931-7)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de ação de compensação por danos morais decorrente de negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Recurso especial conhecido e não provido.
Partes do Processo
MAURO LOPES ZOGBI
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Compensação por danos morais por negativa de custeio
- Pedidos
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento de dano moral 'in re ipsa' pela recusa indevida de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Assevera que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico enseja dano moral in re ipsa.
- Dispositivos Invocados
- art. 186 do CC, art. 927 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de fatos e provas quanto à inexistência de danos extrapatrimoniais.
Súmula 568/STJDecisão em conformidade com o entendimento dominante do Tribunal.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7/STJSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A negativa administrativa de cobertura só gera dano moral se houver agravamento da condição de dor ou prejuízo à saúde fragilizada, o que não ocorreu no caso (mero transtorno).
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1731656/RSREsp 1662103/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Inexistência de prova de agravamento da condição do paciente e incidência da Súmula 7/STJ.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.842.386 - RS (2019/0302931-7)”
“A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.”
“alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à conclusão de que a ausência de autorização do procedimento não teria gerado danos de natureza extrapatrimonial, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.”
“CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.”
Observações
A decisão consolidada mantém o entendimento de que a negativa de cobertura, por si só, quando baseada em dúvida razoável e sem agravamento do quadro clínico, não gera dano moral.