REsp 1.833.870 - RJ
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de pedido de reembolso de despesas médicas (eletroconvulsoterapia) em clínica não credenciada e a aplicação de cláusula de coparticipação.
Decisões Monocráticas
Recurso Especial parcialmente provido para limitar o reembolso aos preços da tabela.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
KOIMET COMERCIO E SERVICOS LTDA
MARCIO ANDRE DE OLIVEIRA
BERNARDO TROTTA DE OLIVEIRA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Eletroconvulsoterapia (ECT) em clínica não credenciada por ausência de prestador na rede
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$10.000,00 (afastado pelo TJRJ)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Limitar o reembolso aos valores da tabela contratual e permitir a cobrança de coparticipação.
- Teses do Recorrente
- Impossibilidade de reembolso integral fora da rede; legalidade da coparticipação após 30 dias de internação.
- Dispositivos Invocados
- Art. 206, § 1º, II, b do CC, Art. 757 do CC, Art. 12, VI da Lei 9.656/98, Art. 16, VIII da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame do período de internação para fins de coparticipação.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7/STJSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência/emergência ou inexistência de rede deve ser limitado aos preços da tabela praticada pelo plano, conforme Art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
- Precedentes Citados
- REsp 1575764/SPAgInt nos EDcl no AREsp 1278998/MG
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- A lei e a jurisprudência limitam o reembolso aos valores de tabela, mas os fatos impedem a cobrança de coparticipação (internação < 30 dias).
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.833.870 - RJ (2019/0252171-1)”
“dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos preços da tabela da prestadora de assistência à saúde.”
“A revisão dessas premissas exigiria o reexame de provas, providência vedada em recurso especial, a teor da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça.”
“REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CLÍNICA ESPAÇO CLIF NÃO CREDENCIADA.”
Observações
A Ministra indeferiu o pedido de suspensão pelo Tema 1032 por entender que a discussão fática (período de internação) impedia a aplicação da tese da coparticipação.