AREsp 1.550.674 - SP
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de ação contra operadora de saúde (SUL AMÉRICA) discutindo reembolso de despesas médico-hospitalares em rede não credenciada e negativa de tratamento quimioterápico.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para conhecer em parte do REsp e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
EDIO DE ALMEIDA PASSOS - ESPÓLIO
LAURIZETE FERRAGUT PASSOS
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento quimioterápico em hospital não credenciado
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 6.220,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reembolso integral das despesas em hospital não credenciado e redistribuição dos ônus da sucumbência.
- Teses do Recorrente
- Omissão e contradição no acórdão; inépcia da apelação da operadora; direito ao reembolso integral e decaimento de parte mínima do pedido.
- Dispositivos Invocados
- art. 86 NCPC, art. 373 NCPC, art. 509 NCPC, art. 1.010 NCPC, art. 1.022 NCPC, art. 6 do CDC, art. 51 do CDC, art. 54 do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Impossibilidade de reexame de matéria fática para rever distribuição de sucumbência e valores de tabela.
Súmula 5/STJRevisão de cláusula contratual limitadora de reembolso.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 568 do STJSúmula nº 7 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O reembolso de despesas médicas em rede não credenciada é limitado aos valores estabelecidos na tabela contratual do plano de saúde, não sendo devido o reembolso integral.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1.338.267/DFAgInt no AREsp 1.426.471/SPAgInt no AREsp 1.350.424/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A tese do reembolso limitado à tabela está pacificada no STJ e a alteração da sucumbência exigiria reexame fático-probatório.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.550.674 - SP (2019/0217353-0)”
“indenizar os danos morais experimentados no importe de R$ 6.220,00 (e-STJ, fls. 901/902).”
“operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.”
“reexame de matéria fática, o que esbarra no óbice da Súmula nº 7 do STJ.”
Observações
Apesar do provimento parcial na origem favorecer a operadora na questão do reembolso, o recurso no STJ foi dos beneficiários, que buscavam o reembolso integral, tendo seu recurso negado.