AREsp 1.544.637 - SP (2019/0208427-4)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O caso trata de negativa de cobertura de cirurgia fetal (mielomeningocele) por operadora de plano de saúde em razão de ausência no Rol da ANS.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido e Recurso Especial não provido.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
VANESSA BEJARANO GUIMARAES
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Cirurgia fetal de Mielomeningocele associada à Síndrome de Arnold Chiari tipo II
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- QUANTUM FIXADO COM MODERAÇÃO E RAZOABILIDADE
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a ilicitude da conduta para excluir o dever de indenizar por danos morais.
- Teses do Recorrente
- Alegação de que a negativa de cobertura com base em cláusula contratual e ausência no rol da ANS constitui exercício regular de direito.
- Dispositivos Invocados
- Art. 188, I, do CC/02, Art. 10 da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Deficiência na fundamentação quanto à alegada violação do art. 10 da Lei 9.656/98.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 284 do STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais pelo agravamento da aflição e angústia do segurado.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 862.868/CEAgInt no AREsp 1.315.491/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A negativa de cobertura de procedimento essencial ao feto agravou o estado de aflição da gestante, configurando dano moral de acordo com a jurisprudência do STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.544.637 - SP (2019/0208427-4)”
“URGENTE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FETAL. RECUSA DA OPERADORA EM RAZÃO DE NÃO CONSTAR COMO PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO NO ROL DA ANS”
“não detalhou e demonstrou, de forma clara, precisa e fundamentada, como e em que medida o acórdão recorrido teria afrontado os dispositivos legais, o que caracteriza a deficiência na fundamentação. Portanto, incide no caso, por analogia, a Súmula nº 284 do STF”
“CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial.”
Observações
O Tribunal de origem aplicou as Súmulas 96 e 102 do TJSP para fundamentar a abusividade da negativa baseada no Rol da ANS.