AREsp 1.530.935 - SP
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de terapias multidisciplinares (método Pediasuit, hidroterapia, etc.) por operadora de plano de saúde para tratamento de paralisia cerebral.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para conhecer parcialmente do REsp e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
MARIANA APARECIDA ROSA NUNES DA SILVA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Terapias multidisciplinares (Pediasuit, hidroterapia, fisioterapia, psicologia) para tratamento de paralisia cerebral
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigação de cobrir tratamentos não previstos no contrato ou no rol da ANS e limitar o reembolso.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de cobertura contratual para os riscos; limitação dos riscos assumidos; validade das cláusulas limitativas conforme a natureza do seguro-saúde.
- Dispositivos Invocados
- art. 757 do CC, art. 760 do CC, art. 51 do CDC, art. 10 da Lei 9.656/1998, art. 1.022 do CPC/2015
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 83/STJ
Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ.
Súmula 211/STJAusência de prequestionamento quanto ao art. 51 do CDC.
Súmula 284/STF_ANALOGIADeficiência na fundamentação quanto à violação do art. 10 da Lei 9.656/98.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJSúmula 211/STJSúmula 284/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É abusiva a negativa de tratamento indicado pelo médico para doença coberta, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 708.082/DFAgRg no AREsp 745.747/MGAgRg no REsp 1260121/SPAgInt no AREsp 1174176/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A consonância do acórdão de origem com a jurisprudência do STJ sobre a abusividade da negativa de cobertura baseada no rol da ANS.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.530.935 - SP (2019/0185334-5)”
“com indicação de fisioterapia método pediasuit (4 sessões por semana), terapia ocupacional método pediasuit (2 sessões por semana), psicologia (1 sessão por semana), psicopedagogia (1 sessão por semana), hidroterapia (2 sessões por semana) e fisioterapia motora (2 vezes por semana)”
“inviável o provimento do recurso acerca do tópico, nos termos da Súmula 83/STJ. [...] configurada a ausência de prequestionamento, de modo a atrair a incidência da Súmula 211 do STJ. [...] atrai a incidência, por analogia, da Súmula n. 284/STF”
“conheço do agravo para conhecer, em parte, do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.”
Observações
A decisão do STJ utiliza a jurisprudência consolidada de que o Rol da ANS é exemplificativo para manter a condenação da operadora à cobertura de terapias multidisciplinares. Note-se que, embora o texto dos honorários diga 'devidos à parte agravante', trata-se de majoração contra a recorrente (operadora) em virtude da derrota recursal.