AREsp 1.530.766 - SP (2019/0185029-9)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O caso trata de negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de saúde sob o fundamento de ausência no Rol da ANS.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
ADALBERTO SOARES DA COSTA JUNIOR
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento médico indicado por médico assistente
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão que considerou abusiva a negativa de cobertura, alegando violação ao art. 12 da Lei 9.656/98.
- Teses do Recorrente
- Sustentou que o procedimento não possui cobertura obrigatória e que não há abusividade na cláusula contratual limitativa de reembolso.
- Dispositivos Invocados
- art. 12 da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame dos elementos de convicção dos autos.
Súmula 83/STJAcórdão em sintonia com a orientação jurisprudencial do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5 do STJSúmula 7 do STJSúmula 83 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A operadora pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento. A ausência no Rol da ANS não afasta o dever de cobertura pois o rol é meramente exemplificativo.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1294643/SPAgInt no AREsp nº 1.345.913/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Incidência das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ante a abusividade da negativa de tratamento indicado por médico para doença coberta.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.530.766 - SP (2019/0185029-9)”
“De fato, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.”
“Nessas condições, CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial.”