AREsp 1508784
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: Trata-se de ação de obrigação de fazer relativa à cobertura de tratamento multidisciplinar (Therasuit, Bobath, etc.) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao agravo (AREsp).
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
E DE A F
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento multidisciplinar (Therasuit, Bobath, integração sensorial, Theratogs) para Síndrome de Down e Síndrome de Dandy Walker
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigação de cobrir tratamentos fora do rol da ANS e métodos considerados experimentais.
- Teses do Recorrente
- Alega que a cobertura obrigatória limita-se ao Rol da ANS e que o tratamento Therasuit é experimental, inexistindo obrigação contratual.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, I, da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Reexame de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame de provas.
Súmula 83/STJAcórdão em conformidade com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, sendo abusiva a negativa de tratamento necessário indicado pelo médico.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 708.082/DFAgInt no REsp 1789835/DFAgInt no AREsp 1391716/SPAgInt nos EDcl no REsp 1760229/PRAgInt no AREsp 1432075/SPAgInt no REsp 1349647/RJAgInt no AREsp 981.515/RJ
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ devido à abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.508.784 - SP (2019/0150686-2)”
“foi lhe indicado atendimento multidisciplinar com fisioterapia intensiva pelo método de Therasuit, bem como de Bobath, fonoterapia com método Bobath... integração sensorial e veste terapêutica Theratogs”
“acolher a pretensão recursal, seriam imprescindível o reexame de prova e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é defeso nesta instância especial (Súmulas 5 e 7/STJ).”
“3. Ante o exposto, nego provimento ao agravo.”
Observações
A decisão monocrática nega provimento ao Agravo em Recurso Especial da operadora, mantendo a obrigação de cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos para o paciente com Síndrome de Down e Dandy Walker.