ARESP 1.472.348 - SP (2019/0091362-6)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de medicamento (Pertuzumabe) para tratamento de carcinoma ductal invasivo (câncer de mama) por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao agravo (AREsp) ante a incidência das Súmulas 5, 7 e 83/STJ.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
ESTERA RUCHLA MARKOVITS
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Medicamento Pertuzumabe para tratamento de carcinoma ductal invasivo (câncer de mama).
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigação de custeio de medicamento experimental e fora do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Alega que a operadora não é obrigada a custear terapia experimental e que há exclusão contratual para procedimentos fora do rol da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10 da Lei 9.656/1998, Art. 51 do CDC, Art. 757 do CC/2002, Art. 1.022 do CPC/2015
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Necessidade de interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJNecessidade de reexame do conjunto fático-probatório.
Súmula 83/STJAcórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 5 do STJSúmula n. 7 do STJSúmula n. 83 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento; o rol da ANS é exemplificativo.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1.099.275/SPAgInt no AREsp 1.036.187/PEREsp 1.639.018/SCAgInt no AREsp 969.764/CEAgInt no REsp 1.685.177/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“Autora diagnosticada com carcinoma ductal invasivo em mama direita — Necessidade de tratamento de neoadjuvante com quimioterapia com utilização de "pcrtuzumabe e traztuzumabe" comprovada”
“recorrente sustentou violação dos arts. 10 da Lei n. 9.656/1998, 51 do CDC e 757 do CC/2002, argumentando que a operadora não seria obrigada a custear terapêutica experimental, ante previsão contratual excluindo da garantia os procedimentos que não constam do rol da ANS.”
“Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.”
Observações
A decisão aplica o entendimento de 2019 do STJ, que considerava o rol da ANS meramente exemplificativo.