REsp 1.804.191 - DF (2019/0077344-9)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para fornecimento de sistema de infusão de insulina para tratamento de diabetes.
Decisões Monocráticas
Recurso especial não provido.
Partes do Processo
DANIELA ALVES ASSUNCAO (MENOR)
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Sistema Integrado de Infusão Contínua Subcutânea de Insulina (Bomba de Insulina)
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura baseada no Rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento médico não previsto no rol da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 51, IV, § 1º do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos da ANS, seguindo o entendimento da Quarta Turma no REsp 1.733.013/PR.
- Precedentes Citados
- REsp 1.733.013/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Inexistência de obrigatoriedade de cobertura de procedimento fora do rol da ANS e validade da cláusula contratual restritiva.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.804.191 - DF (2019/0077344-9)”
“FORNECIMENTO DE SISTEMA INTEGRADO DE INFUSÃO CONTÍNUA SUBCUTÂNEA DE INSULINA. TRATAMENTO NÃO CONTEMPLADO PELO ROL DA ANS.”
“a Quarta Turma firmou a orientação de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol da de procedimentos da ANS”
“Em face do exposto, com base na Súmula 568/STJ, nego provimento ao recurso especial.”
Observações
A decisão aplica o entendimento de que o Rol da ANS não é meramente exemplificativo, citando o overruling ocorrido no REsp 1.733.013/PR pela 4ª Turma.