AREsp 1.458.170 - SP (2019/0064874-4)
AREsp
Classificação: Trata-se de ação envolvendo cobertura de tratamento multidisciplinar (ABA) para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, reduzindo as astreintes.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
DAVI DINIZ MORENO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento multidisciplinar para TEA (Método ABA), Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigação de custear tratamento fora do rol da ANS e reduzir o valor das astreintes.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar não previsto no rol da ANS e exorbitância da multa diária fixada.
- Dispositivos Invocados
- arts. 10, I e 12, VI, da Lei 9.656/98, 536, § 1º, I e II, do CPC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 83/STJ
O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ quanto à abusividade da negativa de tratamento.
Súmula 5/STJIncidência no que tange à análise de cláusulas contratuais para verificar abusividade.
Súmula 7/STJIncidência para revisão de fatos e provas quanto à cobertura e necessidade do tratamento.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJSúmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- As operadoras podem limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. Multas cominatórias podem ser reduzidas em sede de recurso especial quando se mostrarem exorbitantes.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1174176/SPAgRg no AREsp 549.853/GOAgInt no AREsp 1018722/PEAgInt no AREsp 1256733/BAAgInt no AREsp 1325383/RS
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Manutenção da obrigação de cobertura com base na jurisprudência do STJ, mas redução da multa diária por ser considerada exorbitante.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.458.170 - SP (2019/0064874-4)”
“RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (ABA), FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS”
“conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para reduzir o valor arbitrado a título de multa diária.”
“revela-se exorbitante, devendo ser minorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).”
Observações
A decisão consolidou o entendimento de que a operadora deve cobrir o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico, rejeitando a tese de limitação ao rol da ANS, mas acolheu o pedido da operadora para reduzir a multa diária de R$ 50 mil para R$ 10 mil.