AREsp 1.438.989 - DF (2019/0031718-7)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de pedido de reembolso de despesas médicas (crioablação de tumor renal) negadas por operadora de plano de saúde sob alegação de ausência de cobertura no rol da ANS.
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao agravo (AREsp).
Partes do Processo
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
WILLIAM FERREIRA GIOZZA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Crioablação guiada por imagem de tumor renal
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para afastar o dever de reembolso integral sob alegação de ausência de cobertura contratual e legal (Rol ANS).
- Teses do Recorrente
- Improcedência do pedido de cobertura por falta de previsão contratual e estrita observância aos riscos assumidos no contrato de seguro.
- Dispositivos Invocados
- Art. 757 do Código Civil, Art. 760 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Necessidade de interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame de matéria fático-probatória.
Súmula 83/STJAcórdão em harmonia com a jurisprudência do STJ.
Súmula 284/STF_ANALOGIADeficiência na fundamentação recursal quanto à impugnação de fundamentos da origem.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 83/STJSúmula 283/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1350424/SPAgInt no REsp 1380344/MSAgInt no AREsp 1354589/BA
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ e falta de impugnação de fundamentos determinantes (Súmula 283/STF).
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.438.989 - DF (2019/0031718-7)”
“a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o Rol da ANS não é taxativo, mas, sim, exemplificativo, limitando-se a assegurar uma cobertura mínima ao segurado.”
“O acolhimento das razões do recurso demandaria inevitável apreciação das cláusulas contratuais, bem como o reexame de matéria fática, procedimentos que encontram óbice nos verbetes 5 e 7 da Súmula desta Corte.”
“majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida”
Observações
O Tribunal de origem e o STJ reafirmaram que o reembolso deve ser integral quando a rede credenciada não dispõe de profissional apto para procedimento de emergência, mesmo fora do rol da ANS.