AREsp 1.437.049 - SP (2019/0019648-7)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de lide entre beneficiário e operadora de seguro saúde (Sul América) versando sobre reembolso de despesas médicas (radioterapia estereotática).
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para dar parcial provimento ao REsp, reconhecendo a prescrição trienal.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
JOAO CARLOS ANDREOLI
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- radioterapia esterotática e tratamento oncológico
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento da prescrição ânua ou trienal e afastamento do dever de reembolso integral.
- Teses do Recorrente
- O prazo prescricional para reembolso é de 1 ano; subsidiariamente, de 3 anos; não há dever de reembolso integral se não previsto no contrato ou na lei.
- Dispositivos Invocados
- art. 206, § 1º, II, 'b', do Código Civil, art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 211/STJ
Falta de prequestionamento quanto à tese de inexistência de previsão legal para reembolso integral.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 211/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médicas fundadas em negativa de cobertura de plano de saúde é de 3 (três) anos (art. 206, § 3º, IV, do Código Civil), pois visa evitar o enriquecimento sem causa da operadora.
- Precedentes Citados
- REsp 1.360.969/RSREsp 1.608.809/SPREsp 1.597.230/SPAgInt no REsp 1.644.707/RO
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Acolhimento da prescrição trienal, reformando o acórdão de origem que havia aplicado a prescrição decenal.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.437.049 - SP (2019/0019648-7)”
“que a operadora não disponibilizou profissional para a realização de radioterapia esterotática; abusividade da cláusula que prevê cobertura somente para procedimentos hospitalares, pois os procedimentos ambulatoriais foram feitos para garantir a continuidade de seu tratamento oncológico”
“a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o prazo prescricional de 3 (três) anos é que deve reger as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro saúde”
“Nessa circunstância, ausente o requisito do prequestionamento, incide o disposto na Súmula nº 211/STJ”
“conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa parte, dar-lhe provimento para aplicar ao caso a prescrição trienal e declarar prescritos os reembolsos referentes ao período anterior a 12/05/2013.”
Observações
O STJ reformou a decisão de segundo grau que aplicava o prazo decenal (10 anos), reduzindo-o para 3 anos, o que resultou na prescrição parcial da pretensão de reembolso do autor.