AREsp 1.427.198 - SP (2019/0010223-8)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de cobertura de tratamento oncológico e limites de reembolso de honorários médicos em plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para conhecer em parte o recurso especial e negar-lhe provimento, majorando honorários.
Partes do Processo
THARSIS OLIVEIRA DE SOUZA RIBEIRO - ESPÓLIO
SONIA DE OLIVEIRA MAZZOLA - INVENTARIANTE
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso de honorários médicos de profissionais não credenciados e limites da tabela contratual.
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para obter o reembolso integral dos honorários médicos, alegando falta de clareza no cálculo e abusividade da cláusula limitativa.
- Teses do Recorrente
- Alega omissão no acórdão e sustenta que a cláusula de reembolso é abusiva por ser contrato de adesão e não permitir prévia ciência do montante a ser reembolsado.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022 do CPC/2015, Art. 6, III do CDC, Art. 46 do CDC, Art. 51 do CDC, Art. 54 do CDC, Art. 424 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
A análise da abusividade da cláusula de reembolso demandaria interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJA pretensão de alterar o entendimento sobre a validade da cláusula exige revolvimento fático-probatório.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O STJ não reexaminou a validade da cláusula por óbice sumular, mantendo a conclusão de que o reembolso deve seguir os limites contratuais.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1071467/SPAgInt no AREsp 1083279/RJAgInt nos EDcl no REsp 1527139/PRAgInt no AREsp 571.632/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A aplicação das Súmulas 5 e 7 impede a revisão do entendimento do tribunal local que considerou válida a limitação contratual do reembolso.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.427.198 - SP (2019/0010223-8)”
“Honorários de médicos particulares devem ser reembolsados nos limites do contrato Ausência de abusividade na previsão contratual de reembolso Sentença mantida.”
“demandaria revolvimento do suporte fático-probatório e análise de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, conforme dispõem as Súmulas de n. 7 e n. 5, ambas do STJ.”
“conheço do agravo para conhecer em parte o recurso especial e, nessa extensão, negar provimento.”
Observações
O caso trata de uma demanda híbrida onde o beneficiário venceu quanto à cobertura do tratamento (radioterapia/exames), mas sucumbiu quanto ao pedido de reembolso integral de honorários médicos fora da rede credenciada.