REsp 1.791.951
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de medicamento (Lucentis) por operadora de plano de saúde e pleito de indenização por danos morais.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao Recurso Especial do beneficiário.
Partes do Processo
JOSE MARIO DA ROCHA FROTA
SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Medicamento
- Subtema
- Lucentis (aplicação intraocular)
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento de danos morais pela negativa de cobertura e afastamento da sucumbência recíproca.
- Teses do Recorrente
- Alega que a má prestação de serviços e a negativa de cobertura geraram dano moral indenizável, não sendo mero inadimplemento.
- Dispositivos Invocados
- art. 186 do Código Civil, art. 927 do Código Civil, art. 933 do Código Civil, art. 6º do Código de Defesa do Consumidor
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Ausência de indicação de acórdãos paradigmas para o dissídio jurisprudencial.
Súmula 7/STJImpossibilidade de revisão do grau de sucumbência em recurso especial.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 284/STFSúmula nº 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A recusa indevida gera dano moral em regra, mas em casos de dúvida razoável na interpretação do contrato, sem agravamento do quadro clínico, afasta-se o dever de indenizar.
- Precedentes Citados
- REsp 1.651.289/SPAgInt no AREsp 983.652/SPREsp 1.684.257/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Inexistência de dano moral face à dúvida razoável de interpretação contratual e ausência de prova de agravamento à saúde (manteve-se a cobertura sem indenização).
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.791.951 - SP (2019/0009887-9)”
“Negativa de cobertura de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis.”
“não se enquadra nos critérios previstos nas diretrizes de utilização para a cobertura obrigatória, conforme rol de procedimentos e evento em saúde da ANS”
“Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.”
Observações
A vitória final foi considerada parcial porque o beneficiário obteve a cobertura do medicamento na origem (mantida), mas sucumbiu no pedido de danos morais e na revisão da sucumbência no STJ.