RECURSO ESPECIAL Nº 1.789.884 - SP (2019/0000853-3)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O caso trata de ação de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde para fornecimento do medicamento Viekira Pak.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao recurso especial.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
SERGIO MENIN
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Medicamento
- Subtema
- Viekira Pak para tratamento de Hepatite Crônica Viral
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão que determinou o fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Defende que a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS ou das DUTs infringe lei federal.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento ou medicamento considerado essencial pelo médico para preservar a saúde do paciente, sendo o Rol da ANS exemplificativo.
- Precedentes Citados
- REsp nº 874.976/MTAgRg no AREsp nº 678.575/SPAgRg no REsp nº 1.476.276/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A orientação do STJ está pacificada no sentido de que o plano pode delimitar a doença, mas não o tratamento, e a negativa baseada no Rol exemplificativo é abusiva.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.789.884 - SP (2019/0000853-3)”
“o autor é portador de quadro de hepatite crônica viral, necessitando fazer uso da medicação Viekira Pak, conforme prescrição médica”
“A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”
“Em atendimento ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários fixados na origem de 11% para 15% sobre o valor da condenação”
Observações
Decisão monocrática que nega provimento a recurso da operadora fundamentando-se na abusividade da negativa de cobertura baseada em rol da ANS exemplificativo quando há prescrição médica.