AREsp 1413843
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Agravo em recurso especial não provido.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
LETICIA TULLER BALMANT DOS SANTOS (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento interdisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) para Transtorno do Espectro Autista (TEA)
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão que determinou o reembolso integral fora da rede e afastar a obrigação de cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Violação ao dever de fundamentação; validade da negativa para itens fora do Rol da ANS; legalidade de limites ao reembolso.
- Dispositivos Invocados
- art. 1.022 CPC, art. 757 Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de provas quanto à disponibilização de rede credenciada.
Súmula 83/STJAcórdão em sintonia com a orientação de que o plano pode limitar a doença, mas não o tratamento.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 7 do STJSúmula n. 83 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- As operadoras podem restringir as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico para a doença assistida.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 886.798/PRREsp 1721705/SPAgInt no AREsp 898.228/PRAgInt no AREsp 850.357/SPAgInt no AREsp 1014782/AC
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL nº 1413843 - SP”
“PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL PELA APELADA.”
“qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.”
“de acordo com o entendimento desta Corte, as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados”
Observações
A decisão monocrática manteve o entendimento do TJSP que garantiu o tratamento interdisciplinar e o reembolso fora da rede por falha da operadora em provar disponibilidade de credenciados aptos.