AREsp 1.379.281 - MG (2018/0265017-3)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde, discutindo DUT da ANS e danos morais.
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao agravo (Súmula 7/STJ).
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
OTACÍLIO FERRAZ
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Cirurgia bariátrica
- Pedidos
- CoberturaReembolso
- Dano Moral
- Com condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastamento da obrigação de cobertura, reembolso e danos morais.
- Teses do Recorrente
- Alegação de exceção de contrato não cumprido, pois o segurado não teria apresentado documentos para validação conforme DUT/ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 476 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Revisão da entrega de documentos e preenchimento de requisitos da DUT exige reexame fático-probatório.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7 do STJSúmula n° 568 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A conclusão do Tribunal de origem sobre a entrega de documentos e a ilicitude da negativa não pode ser revista em razão da Súmula 7 do STJ.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO.”
“Concluiu, ainda, que a negativa de custeio (...) se deu pelo fato de o paciente, em tese, não ter preenchido os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas pela ANS.”
“rever o entendimento do acórdão recorrido – referente à efetiva entrega dos documentos, por parte do paciente, à seguradora - ensejaria o reexame do conjunto fático-probatório da demanda, providência vedada em sede de recurso especial, ante a Súmula 7 do STJ.”
“A majoração da verba honorária em razão do disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil mostra-se incabível, uma vez que já houve a sua fixação no limite máximo pelas instâncias de origem.”
Observações
O STJ não analisou o mérito da negativa (DUT/Rol) por considerar que a controvérsia sobre a entrega de documentos e a necessidade clínica dependia de fatos e provas.