AREsp 1.313.097
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde fundamentada em período de carência para tratamento de pancreatite aguda.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
JOSE LUIZ DE CAMPOS CASTEJON BRANCO
HENRIQUETA DO CEU BARREIROS DE ARAUJO CASTEJON BRANCO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento cirúrgico para pancreatite aguda
- Pedidos
- CoberturaReembolso
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Sustentar que o reembolso deve seguir os limites contratuais da tabela de honorários.
- Teses do Recorrente
- Defesa da validade da limitação do reembolso conforme cláusulas contratuais e tabela do seguro.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 12, VI, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Interpretação de cláusula contratual.
Súmula 7/STJReexame de matéria fática.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 5 do STJSúmula nº 7 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- A análise da obrigação de reembolso integral demandaria reexame de provas e do contrato, o que é vedado em sede de recurso especial.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 881.469/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Não Conheceu
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o conhecimento do recurso especial.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.313.097 - SP (2018/0149301-7)”
“Recusa de cobertura a procedimento cirúrgico para tratamento de pancreatite aguda, ao motivo de fluência de período de carência.”
“seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório e a interpretação de cláusula contratual, procedimentos inviáveis na instância especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7 desta Corte.”
“conheço do agravo pra não conhecer do recurso especial.”
Observações
A decisão consolidada mantém o acórdão do TJSP que determinou o reembolso integral devido à falha no dever de informação sobre as tabelas de reembolso e o caráter de urgência do atendimento.