AREsp 1.270.015 - SP (2018/0071572-7)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de reembolso de despesas médicas em hospital não credenciado por operadora de plano de saúde em situação de emergência (parto prematuro).
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.
Partes do Processo
JULIANA VIEIRA RAMOS
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- reembolso de despesas em hospital não credenciado em caso de emergência
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Inversão do ônus da prova e condenação da operadora ao custeio integral do tratamento em hospital não credenciado.
- Teses do Recorrente
- Aduziu violação ao artigo 422 do CC, afirmando adimplemento contratual e necessidade de inversão do ônus da prova.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 422 do Código Civil, Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 283/STJ
A recorrente não rebateu o fundamento de que a inversão do ônus da prova seria inútil ante a comprovação médica da impossibilidade de remoção.
OutroIncabível apelo especial por suposta violação a súmula de Tribunal estadual ou do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJSúmula 283/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Em situações de urgência ou emergência, é admitido o reembolso de despesas em hospital não credenciado, porém limitado aos preços praticados pelo plano (tabela da operadora).
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1126508/RJAgInt no REsp 1408219/MGAgInt no AREsp 1141313/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Reconhecimento da situação de urgência (parto prematuro) que justifica o reembolso, ainda que limitado aos limites da tabela da operadora.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.270.015 - SP (2018/0071572-7)”
“Em face do exposto, conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para determinar o reembolso das despesas médicas nos limites da tabela da prestadora de assistência à saúde.”
“Não há dúvidas que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor.”
“o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência... e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.”
Observações
A decisão de origem havia negado qualquer reembolso, mas o STJ reformou parcialmente para garantir o reembolso limitado à tabela do plano devido ao estado de urgência (parto prematuro).