AREsp 1.210.340 - SP (2017/0300461-7)
Agravo em Recurso Especial
Classificação: A decisão trata de cobertura de tratamento de dependência química, cláusula de coparticipação e limites de reembolso em plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para conhecer parcialmente do REsp e dar-lhe parcial provimento (validou coparticipação).
Intimação da operadora para esclarecer se insiste nos embargos sob pena de multa.
Homologada a desistência dos embargos de declaração.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
VICTOR GAIO GRADILONE
VICTOR ALMERINDO GRADILONE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento de dependência química e coparticipação após 30 dias de internação.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Validar cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica e limitar reembolso à tabela contratual.
- Teses do Recorrente
- A cobrança de coparticipação após 30 dias é lícita e o reembolso de despesas particulares deve observar os limites da tabela do plano.
- Dispositivos Invocados
- Art. 12 da Lei 9.656/98, Art. 16 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Deficiência na fundamentação (mencionada como óbice inicial pelo tribunal de origem).
Súmula 7/STJReexame fático-probatório impedindo a análise de determinados pontos recursais.
OutroSúmula 283 STF aplicada pelo STJ por falta de impugnação de fundamento específico sobre clareza das cláusulas de reembolso.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7 STJSúmula 283 STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É válida a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a 30 dias. O reembolso em casos de urgência fora da rede deve ser integral se o contrato não for claro quanto aos limites.
- Precedentes Citados
- REsp 1.511.640/DFREsp 1.566.062/RSREsp 1.286.133/MG
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- outro
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- O STJ reformou o acórdão para validar a coparticipação, mas manteve o reembolso integral por óbice processual (falta de impugnação específica). Posteriormente, a operadora desistiu dos embargos.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.210.340 - SP (2017/0300461-7)”
“merece reforma o acórdão recorrido neste ponto, para considerar válida a fixação da coparticipação de VICTOR em 50% das despesas de médico hospitalares, a partir do 31º dia de internação.”
“HOMOLOGO o pedido [de desistência], nos termos do art. 34, IX, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça.”
Observações
O resultado final do processo no STJ foi de parcial provimento para a operadora. Embora a decisão de 03/04/2018 seja uma homologação de desistência, ela se refere apenas aos Embargos de Declaração, mantendo-se o mérito decidido em 11/12/2017.