AREsp 1.202.424
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de ação de obrigação de fazer e reembolso de despesas médico-hospitalares (materiais e serviços fora da rede credenciada) contra operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.
Partes do Processo
ROSEMEIRE DUARTE GIBIN
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso integral de honorários médicos e materiais cirúrgicos fora da rede credenciada.
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para obter o reembolso integral (100%) das despesas com tratamentos e cirurgias fora da rede.
- Teses do Recorrente
- Alegação de coisa julgada quanto à anulação de cláusula limitativa e abusividade da recusa de custeio integral de honorários e despesas hospitalares.
- Dispositivos Invocados
- arts. 502 e 503 do CPC/2015, art. 51, IV, do CDC, art. 6º da Lei 9.556/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 282/STF
Ausência de prequestionamento quanto à tese de segurança jurídica/coisa julgada.
Súmula 5/STJNecessidade de interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJNecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 282/STFSúmula 5/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Precedentes Citados
- AgRg no Ag 1.241.996/SCAgRg no AREsp 245.951/SPAgInt no AREsp 932.061/PRAgRg no AREsp 517.582/SPAgRg no AREsp 431.999/MAREsp 1.144.840/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Não Conheceu
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A pretensão recursal esbarra na ausência de prequestionamento e nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, que impedem o reexame de fatos e cláusulas contratuais.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.202.424 - SP (2017/0279252-6)”
“dar parcial provimento ao recurso, para reconhecer que 'a autora faz jus ao reembolso do valor integral dos materiais mencionados (...) e nos limites contratuais quanto aos serviços realizados fora da mesma rede'”
“Rever as condições da recusa da cobertura financeira de tratamento em hospital e por médico não conveniados/credenciados encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7 desta Corte.”
“Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.”
Observações
A recorrente alegou violação à Lei 9.556/1998, conforme grafia no texto original, embora a lei de planos de saúde seja a 9.656/1998. O tribunal de origem havia reduzido a condenação de primeiro grau de reembolso integral para reembolso limitado à tabela contratual no tocante aos serviços.