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Plano de SaúdeDeu ProvimentoDecisão Monocrática
AREsp 1.168.557 - SP
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
MINISTRA NANCY ANDRIGHI2018-02-07TJ/SP - SP1 decisão
Classificação: A decisão trata de pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares realizado fora da rede credenciada de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
#1merito2018-02-07
Agravo e Recurso Especial conhecidos e providos para restabelecer a sentença.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
agravanteoperadora
MARILENE FERRIGNO TEIXEIRA
agravadabeneficiario
Advogados
LUIZ FELIPE CONDEOAB/SP 310799
NELSON FARIA DE OLIVEIRAOAB/SP 086935
DENISE NAOMI FUJIWARAOAB/SP 346158
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- reembolso de despesas fora da rede credenciada
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão que determinou o reembolso integral, pleiteando a limitação contratual.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que o reembolso não deve ser integral, mas sim efetuado nos limites das obrigações contratuais conforme a Lei 9.656/98.
- Dispositivos Invocados
- art. 12, VI da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente, mesmo em tratamentos fora da rede credenciada.
- Precedentes Citados
- REsp 1286133/MGAgInt no AgRg no REsp 1567310/MSAgInt no AREsp 929402/GO
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- O acórdão recorrido contraria a orientação firmada pela jurisprudência do STJ de que o reembolso é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados.
Evidências
Processo STJPág. 1
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.168.557 - SP (2017/0242075-7)”
Tese AplicadaPág. 2
“a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.”
Resultado FinalPág. 3
“CONHEÇO do agravo para DAR PROVIMENTO ao recurso especial”
Observações
A decisão consolidada restabelece a sentença de primeiro grau, permitindo o reembolso apenas nos limites do contrato.
Caso ID: 201702420757PDFs: 201702420757_001.pdf