REsp 1692685
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata do direito de permanência de ex-empregado aposentado em plano de saúde coletivo e a definição do valor da mensalidade.
Decisões Monocráticas
Recurso Especial provido em parte para que o valor do prêmio observe o vigente plano paradigma.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
JOAO FRANCISCO DE OLIVEIRA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cancelamento/Rescisão/Manutenção
- Subtema
- Manutenção de aposentado no plano de saúde (Art. 31 da Lei 9.656/98) e critério de cálculo da mensalidade integral.
- Pedidos
- CoberturaManutençãoRevisão Reajuste
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para que o valor da mensalidade observe o plano paradigma atual (por faixa etária) e não a média histórica com índices de planos individuais.
- Teses do Recorrente
- Negativa de prestação jurisdicional; ofensa à coisa julgada; a mensalidade deve ser fixada com base no plano paradigma; vedação ao enriquecimento ilícito pela aplicação de reajustes de planos individuais em coletivos.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022 do NCPC, Art. 141 do NCPC, Art. 492 do NCPC, Art. 884 do CC/02, Art. 31 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 568 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O aposentado tem direito à manutenção no plano nas mesmas condições dos ativos, assumindo o pagamento integral. Não há direito adquirido a modelo de custeio anterior; deve ser observado o plano paradigma atual (modelo único, por faixa etária), sendo vedada a aplicação de índices da ANS para planos individuais em contratos coletivos.
- Precedentes Citados
- REsp 531.370/SPAgInt no REsp 1.579.517/SPAgInt no AREsp 968.281/SPREsp 1.479.420/SPAgInt no REsp 1.719.884/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A mensalidade do inativo deve seguir as condições do plano paradigma vigente para os ativos (modelo por faixa etária) e não médias históricas ou índices de planos individuais.
Evidências
“RECURSO ESPECIAL nº 1692685 - SP (2017/0206145-6)”
“o acórdão recorrido não deve subsistir, porquanto em descompasso com a orientação firmada nesta Corte Superior, de que deverá o BENEFICIÁRIO ser mantido no plano de saúde (com a mesma cobertura assistencial da ativa), condicionado ao pagamento da contraprestação estabelecida no atual regramento.”
“DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial para determinar que, na definição do valor do prêmio, seja observado o vigente plano paradigma.”
Observações
A vitória final foi considerada da operadora pois, embora o provimento tenha sido parcial (mantendo o direito do autor de estar no plano), a controvérsia central do recurso era o critério de cálculo da mensalidade, no qual o STJ acolheu integralmente a tese da seguradora.