AREsp 1147079
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de cobertura de despesas hospitalares e reembolso em contrato de plano de saúde (Lei 9.656/98).
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao agravo, mantendo a limitação do reembolso.
Partes do Processo
REGINA CELIA NOGUEIRA MAGRI - ESPÓLIO
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso de despesas fora da rede credenciada
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reembolso integral sem limites de tabela e revisão de honorários advocatícios.
- Teses do Recorrente
- Omissão do acórdão; dever de reembolso total sem limites da tabela contratual e decaimento mínimo do pedido.
- Dispositivos Invocados
- art. 535 do CPC, art. 12, VI, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Revisão do grau de sucumbência e parte mínima/recíproca.
Deficiência de FundamentaçãoAfastada violação ao art. 535 CPC, mantendo-se o entendimento de origem.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 7 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, mesmo em casos de urgência/emergência fora da rede, conforme art. 12, VI da Lei 9.656/98.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 929.402/GOEDcl no REsp 1286133/MGAgRg no AREsp 371.701/MG
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Legalidade da cláusula de reembolso limitado e incidência da Súmula 7 para honorários.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.147.079 - SP (2017/0191944-5)”
“é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98.”
“A sucumbência recíproca ou em parte mínima, estabelecida pelo Tribunal de origem, envolve contexto fático-probatório, cuja análise e revisão revelam-se interditadas a esta Corte Superior, em face do óbice contido na Súmula 7 do STJ.”
Observações
A decisão monocrática negou provimento ao agravo em recurso especial do beneficiário, confirmando que o reembolso por serviços fora da rede credenciada não precisa ser integral, mas sim limitado à tabela do plano.