AREsp 990.879 - DF (2016/0255589-0)
AgInt no Agravo em Recurso Especial
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco (ECMO e assistência ventricular) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Despacho determinando a regularização do preparo.
Recurso não conhecido por deserção.
Agravo conhecido para afastar deserção, mas Recurso Especial desprovido no mérito.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
DILSON DE OLIVEIRA MENEZES
PAULA OLIVEIRA MENEZES FORTINI
TATIANA OLIVEIRA MENEZES
TIAGO OLIVEIRA MENEZES
DILSON CORDEIRO DE MENEZES
MARIA DO CARMO OLIVEIRA MENEZES
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Miocardite aguda, ECMO, dispositivo paracorpóreo (Centrimag)
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a condenação de custeio do procedimento e reduzir honorários advocatícios.
- Teses do Recorrente
- Ausência de conduta ilícita pois a negativa baseou-se no contrato; o procedimento não consta no rol da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 757 CC, Art. 760 CC, Art. 20 CPC/73, Art. 21 CPC/73
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Revisão do valor de honorários advocatícios.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 7 do STJSúmula nº 568 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente quando a doença é coberta.
- Precedentes Citados
- REsp 668.216/SPAgRg no AREsp 7.865/ROREsp 1.320.805/SPAgRg no AREsp 345.433/PRAgRg no Ag 1.350.717/PA
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Alinhamento com a jurisprudência de que o médico define o tratamento, não a operadora.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 990.879 - DF (2016/0255589-0)”
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.”
“CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial.”
“procedimento solicitado pelo médico assistente... não consta no rol de procedimento autorizadores da ANS”
Observações
A decisão final consolidou o entendimento após um impasse processual sobre a comprovação do pagamento de custas (preparo), inicialmente considerado deserto e posteriormente aceito no Agravo Interno.