AREsp 945.338 - SP
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura/reembolso de cirurgia bariátrica por operadora de seguro saúde.
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao agravo.
Partes do Processo
SANNY NUNES ELER
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Cirurgia Bariátrica e Limites de Reembolso
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para afastar a limitação do reembolso.
- Teses do Recorrente
- Alegada violação a dispositivos do CDC quanto à proteção do consumidor e cláusulas abusivas.
- Dispositivos Invocados
- Art. 25, § 1º, do CDC, Art. 47 do CDC, Art. 51, I, II, III e VI, do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Ausência de Prequestionamento
Matéria dos arts. 47 e 51 do CDC não analisada pelo tribunal de origem.
Súmula 211/STJInexistência de prequestionamento mesmo após embargos.
Súmula 5/STJNecessidade de interpretação de cláusula contratual para revisar o reembolso.
Súmula 7/STJNecessidade de reexame de matéria probatória.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 211/STJSúmula 5/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Aplicação de óbices processuais (falta de prequestionamento e reexame fático-probatório) que impedem a alteração do acórdão de origem.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 945.338 - SP (2016/0173103-2)”
“Valor dos reembolsos que, todavia, deve observar os limites contratualmente estabelecidos, sob pena de enriquecimento sem causa da autora.”
“A inexistência de carga decisória a respeito da matéria impede que ela seja apreciada na presente via recursal, tendo em vista a falta de prequestionamento.”
“A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de interpretação de cláusula contratual e reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 desta Corte.”
Observações
A decisão monocrática mantém o entendimento de que a cobertura para a bariátrica é devida, mas o reembolso por profissionais fora da rede deve respeitar os limites do contrato. Os óbices das Súmulas 5, 7 e 211 impediram o provimento do recurso da beneficiária.