RECURSO ESPECIAL Nº 1.592.800 - SP (2016/0087481-0)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O caso trata de negativa de cobertura de exame PET Scan por operadora de plano de saúde e o consequente pleito de indenização por danos morais.
Decisões Monocráticas
REsp provido para reconhecer dano moral.
Partes do Processo
JOSE ROBERTO DA COSTA LIMA
THAIS SALLES DA COSTA LIMA
MAYSA SALLES DA COSTA LIMA
ANELISA SALLES DA COSTA LIMA
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
ASSOCIACAO DO SANATORIO SIRIO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Exame PET Scam (PET Scan)
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Com condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento do dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura de exame.
- Teses do Recorrente
- Sustentam que a recusa injusta a tratamento configuraria dano moral, pugnando pelo restabelecimento da sentença que havia condenado a operadora.
- Dispositivos Invocados
- arts. 186 e 927 do CC/2002
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A recusa injusta pela operadora de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado.
- Precedentes Citados
- REsp n. 1.320.805/SPREsp n. 1.201.736/SCAgRg no AREsp n. 512.484/PAAgRg no AREsp n. 708.894/DFAgRg no AREsp n. 640.989/RJAgRg no REsp n. 1.502.738/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento/exame por plano de saúde gera dano moral indenizável.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.592.800 - SP (2016/0087481-0)”
“Realização de exame denominado Pet Scam recusado pela seguradora, sob o fundamento de não constarem da tabela da ANS.”
“DOU PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de reconhecer a presença do dano moral e restabelecer, na íntegra, a sentença”
“A recusa injusta de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado”
Observações
A decisão monocrática consolidou o entendimento jurisprudencial do STJ para reformar o acórdão do TJSP que afastava o dano moral. A sentença de primeiro grau, que foi favorável ao beneficiário, foi integralmente restabelecida.