RECURSO ESPECIAL Nº 1.593.127 - SP (2016/0075819-0)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata da recusa de operadora de saúde em custear o procedimento cirúrgico Rizotomia Percutânea por Segmento, com discussão sobre danos morais.
Decisões Monocráticas
Recurso Especial parcialmente provido para arbitrar danos morais em R$ 10.000,00.
Partes do Processo
ALBERTO ALVAREZ ALVAREZ
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Rizotomia Percutânea por Segmento (lombalgia)
- Pedidos
- CoberturaDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 10.000.00 (dez mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para reconhecimento de danos morais in re ipsa pela negativa de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Dano moral decorrente da recusa de cobertura pelo plano de saúde é in re ipsa, independente de prova de abalo psíquico.
- Dispositivos Invocados
- arts. 458, II, III, 535, II do CPC/73, 12, 186, 187 e 944 do Código Civil, 6º do Código de Defesa do Consumidor
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 362/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A recusa indevida pela operadora de plano de saúde a tratamento essencial gera dano moral in re ipsa, agravando a aflição psicológica do segurado.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 192.612/RSREsp 1.651.289/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação do entendimento de que a recusa injustificada gera dano moral in re ipsa.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.593.127 - SP (2016/0075819-0)”
“Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não está previsto no rol da ANS”
“DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, para arbitrar a indenização por danos morais em R$ 10.000.00 (dez mil reais).”
“a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça pacificou-se no sentido que a recusa indevida, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento essencial para a saúde do segurado gera dano moral in re ipsa”
“demandada (que cumpriu a tutela antecipada deferida pelo Juízo - cf. fls. 35/36)”
Observações
O resultado foi 'parcial provimento' porque o recurso buscava a reforma do acórdão de segundo grau apenas quanto aos danos morais. O STJ manteve a obrigação de fazer e adicionou a condenação por danos morais. Menção a 'art. 5535' no texto original parece ser erro material para 'art. 535'.