REsp 1.567.319 - DF
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de cobertura de internação psiquiátrica, alegação de doença preexistente e validade de cláusula de coparticipação em plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Recurso parcialmente provido para admitir coparticipação a partir do 31º dia.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
MURILO FONTES NEVES DA SILVA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Internação psiquiátrica e cláusula de coparticipação após 30 dias.
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão para validar a negativa por doença preexistente e a cláusula de coparticipação após o 30º dia de internação.
- Teses do Recorrente
- A operadora sustenta que não pode ser compelida a cobrir doença preexistente e que a cláusula de coparticipação para internação psiquiátrica longa não é abusiva.
- Dispositivos Invocados
- art. 757 do CC, art. 760 do CC, art. 766 do CC, art. 768 do CC, art. 769 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A operadora não pode recusar cobertura por doença preexistente se não exigiu exames prévios. Contudo, é válida a cláusula que prevê coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 998.163/DFAgRg no AREsp 657.777/RSREsp 1551031/DFREsp 1587271/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Aplicação da jurisprudência que admite coparticipação em psiquiatria, mas mantém dever de cobertura por falta de exames prévios na contratação.
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.567.319 - DF (2015/0222764-1)”
“não é lícita a recusa de cobertura de tratamento necessário, ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a operadora de plano de saúde não exigiu exames prévios”
“dou parcial provimento ao recurso especial, para julgar parcialmente procedente o pedido, determinando a cobertura do plano de saúde... admitida a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde a partir do 31º dia”
Observações
A decisão consolidou o entendimento de que a cobertura deve ser mantida (pelo óbice da falta de exames prévios), mas reformou o acórdão de origem para permitir a coparticipação financeira do beneficiário após o período de franquia de 30 dias de internação.