AREsp 746.130
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura de tratamento quimioterápico para segurada de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Agravo da Sul América não provido.
Agravo de Raimunda Paulina da Silva não provido.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
RAIMUNDA PAULINA DA SILVA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- quimioterapia
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$ 3.000,00 (três mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- outro
- Objetivo Recursal
- Operadora buscava afastar o dever de cobertura e a indenização por danos morais. Beneficiária buscava majorar o valor da indenização.
- Teses do Recorrente
- A operadora alega falta de previsão contratual e licitude da recusa. A beneficiária alega que o valor fixado é irrisório diante do dano.
- Dispositivos Invocados
- Art. 186 CC, Art. 757 CC, Art. 760 CC, Art. 827 CC, Art. 927 CC, Art. 944 CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de matéria fático-probatória para avaliar a abusividade da recusa e o quantum indenizatório.
Súmula 83/STJAcórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ sobre a abusividade da negativa de tratamento.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7/STJSúmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento. A recusa indevida enseja dano moral. O valor da indenização só é revisto se irrisório ou exorbitante.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 475.558/RJAgRg no AREsp 640.989/RJAgRg no AREsp 548.161/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 746.130 - DF (2015/0173254-3)”
“recusa injustificada de cobertura do tratamento quimioterápico”
“O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.”
“compensação fixada pela recusa injustificada de cobertura do tratamento quimioterápico foi de R$ 3.000,00 (três mil reais)”
Observações
O documento contém duas decisões monocráticas do mesmo relator, proferidas na mesma data. A primeira analisa o recurso da operadora (negativa de cobertura e danos morais) e a segunda analisa o recurso da beneficiária (majoração de danos morais). Ambas as pretensões recursais foram rejeitadas.