AREsp 717.235 - DF
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico (mastectomia e reconstrução) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Agravo em recurso especial não provido.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
ROSILDA DUARTE DA COSTA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Mastectomia radical, linfadenectomia profilática e reconstrução mamária (câncer de mama)
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigação de cobertura da linfadenectomia profilática e reconstrução mamária, bem como excluir ou minorar a condenação por danos morais.
- Teses do Recorrente
- Legitimidade da negativa por ausência no rol da ANS; inexistência de ato ilícito apto a gerar dano moral; necessidade de minoração do quantum.
- Dispositivos Invocados
- Art. 186 do CC, Art. 757 do CC, Art. 760 do CC, Art. 927 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Revisão de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame do conjunto fático-probatório.
Súmula 83/STJAcórdão em sintonia com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 83/STJSúmula 469/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O STJ reiterou que a recusa injustificada de cobertura para tratamento de doença coberta gera dano moral e que é abusiva a cláusula que limita a técnica de tratamento prescrita pelo médico.
- Precedentes Citados
- REsp 1.243.632/RSAgRg no AREsp 7.386/RJAgRg no Ag 884.832/RJREsp 1.190.880/RS
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 717.235 - DF (2015/0123258-9)”
“pretende a autora compelir a ré a autorizar a cobertura de procedimentos cirúrgicos denominados 'mastectomia radical na mama direita e linfadenectomia profilática na mama contra-lateral', bem como a reconstrução cirúrgica das mamas afetadas.”
“razão pela qual alterar tais conclusões demandaria o revolvimento das provas e a interpretação dessas cláusulas, o que encontra impedimento nas Súmulas 5 e 7 do STJ.”
“valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”
Observações
A decisão de 2015 aplica o entendimento de que a operadora não pode limitar o tipo de tratamento (técnica) se a doença é coberta, mencionando a Lei 9.656/98 e a Súmula 469 (vigente à época).