REsp 1.534.200 - SP (2015/0121743-5)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de recurso especial sobre negativa de cobertura de procedimento (rizotomia percutânea) por operadora de plano de saúde e pedido de danos morais.
Decisões Monocráticas
Recurso especial parcialmente conhecido e provido para restabelecer os danos morais.
Partes do Processo
ADORACION MEJUTO ALVAREZ ALVAREZ
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Exame de rizotomia percutânea por radiofrequência
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Restabelecer a condenação por danos morais fixada na sentença de primeiro grau.
- Teses do Recorrente
- Cabimento de danos morais por recusa indevida de cobertura e omissão no acórdão recorrido.
- Dispositivos Invocados
- art. 105, III, a e c da CF, art. 186, 187 e 927 do CC, art. 6º do CDC, art. 535, II e 458, II do CPC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Deficiência na fundamentação quanto à violação do art. 535 do CPC por alegações genéricas.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 284/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A recusa indevida a cobertura de tratamento de saúde gera dano moral, pois afeta intensamente o estado psíquico do segurado, indo além do mero inadimplemento contratual.
- Precedentes Citados
- AgRg no REsp n. 1.217.134/SCAgRg no REsp n. 1.253.696/SPREsp n. 1.322.914/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A orientação jurisprudencial do STJ considera que a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde gera o dever de indenizar por danos morais.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.534.200 - SP (2015/0121743-5)”
“Exame de rizotomia percutânea por radiofrequência. Cobertura apta a sobressair. Alegação da ré de que o procedimento não consta do rol da ANS não tem consistência”
“O acórdão recorrido divergiu da orientação jurisprudencial do STJ de que é cabível indenização por dano moral na hipótese de recusa indevida a cobertura para tratamento de saúde, pois tal fato afeta intensamente o estado psíquico do segurado”
“conheço parcialmente do recurso especial e dou-lhe provimento a fim de restabelecer a sentença quanto à fixação da indenização por dano moral”
Observações
A decisão monocrática de mérito restabeleceu a sentença condenatória de primeiro grau no tocante aos danos morais (R$ 20.000,00), que havia sido reformada pelo TJSP.