REsp 1.523.907 - SP
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de controvérsia sobre a cobertura de materiais cirúrgicos e exames (OCT) por operadora de plano de saúde e a configuração de dano moral por negativa indevida.
Decisões Monocráticas
Recurso especial provido para condenar a ré ao pagamento de danos morais (R$ 10.000,00).
Partes do Processo
JOÃO SUDATTI
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Custeio de materiais utilizados em cirurgia para retirada de tumor no rim e exame OCT (tomografia de coerência ótica).
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$ 10.000,00 (dez mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para condenação da operadora em danos morais pela negativa indevida de cobertura.
- Teses do Recorrente
- A negativa de cobertura de procedimento a que a operadora estava obrigada configura conduta abusiva e enseja dano moral por agravar o abalo psicológico do doente.
- Dispositivos Invocados
- art. 257 do RISTJ, art. 557, § 1º-A, do CPC/73
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera dano moral in re ipsa, por agravar a aflição e angústia do beneficiário.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 148.113/SPREsp 1.235.714/SPAgRg no Ag 1.318.727/RSAgRg no AREsp 14.557/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ consolida que a recusa injustificada de cobertura agrava o estado de aflição do paciente, configurando dano moral.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.523.907 - SP (2015/0070897-4)”
“Plano de saúde - Custeio de materiais utilizados em cirurgia - Possibilidade - Cobertura especifica para o mal que acomete o autor - Necessidade de exame OCT”
“A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico... enseja reparação a título de dano moral”
“dou provimento ao recurso especial, com fulcro no artigo 557, § 1º-A, do CPC, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00”
Observações
A decisão aplica o CPC/1973. O valor da condenação de origem sobre a cobertura não foi alterado, apenas acrescentou-se a condenação por danos morais e ajustou-se o ônus sucumbencial.