AREsp 247.055 - SP (2012/0223939-0)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura/reembolso de cirurgia bariátrica por operadora de seguro saúde.
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para negar seguimento ao recurso especial (Súmulas 5 e 7/STJ).
Partes do Processo
CLÁUDIA NIEDERAUER CURTE CAPLAN
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Cirurgia Bariátrica (Obesidade Mórbida)
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Autorização/reembolso da cirurgia bariátrica, alegando ilegalidade na negativa sem constituição de junta médica.
- Teses do Recorrente
- Sustenta ilegalidade na conduta da seguradora ao negar a cirurgia sob ponto de vista médico sem submeter o caso ao julgamento de comissão médica.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 12, inciso I, alínea b, inciso II, alíneas b e d da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conheceu
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Necessidade de interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJNecessidade de reexame do conjunto fático-probatório.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 5/STJSúmula nº 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O recurso foi obstado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ, impedindo a análise da legalidade da negativa da cirurgia.
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Não Conheceu
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Aplicação dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ quanto ao preenchimento de requisitos clínicos e interpretação de cláusula.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 247.055 - SP (2012/0223939-0)”
“OBESIDADE MÓRBIDA. COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INADMISSIBILIDADE.”
“a autora, segundo critérios médicos estabelecidos pela Resolução 1766/05 do Conselho Federal de Medicina, não teria indicação para realização da cirurgia, uma vez que não preenche os requisitos de obesidade estável”
“Rever tais conclusões demandaria no reexame de prova e a interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.”
Observações
A decisão aplica entendimento clássico de que a aferição do preenchimento de requisitos clínicos para cirurgia bariátrica (DUT/Resoluções CFM) vinculada a cláusulas contratuais impede o conhecimento do recurso por envolver fatos e provas.