AREsp 83.032 - SP
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de controvérsia sobre reembolso de despesas médico-hospitalares (cirurgia de gastroplastia) em contrato de seguro saúde.
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao agravo.
Partes do Processo
MARISA PASTORELLO NAPOLI NASCIMENTO
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso integral de honorários e despesas de cirurgia (gastroplastia) realizada fora da rede credenciada.
- Pedidos
- Reembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Obter o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares.
- Teses do Recorrente
- Alegação de que a tabela de reembolso não é clara e que faz jus ao ressarcimento integral mesmo em prestadores não credenciados.
- Dispositivos Invocados
- arts. 6º, III, 46 e 51, X, do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Reexame de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame de matéria fática.
Súmula 284/STF_ANALOGIADeficiência na fundamentação (preclusão).
OutroSúmula 283/STF - Fundamento inatacado.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 284/STFSúmula 283/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Inviabilidade de revisão fática e contratual (Súmulas 5 e 7) e deficiência recursal.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 83.032 - SP (2011/0198137-3)”
“Cobertura de cirurgia [gastroplastia por videolaparoscopia] fora da rede credenciada e com médico não pertencente ao quadro de referenciados da Sul América - Pretensão de ressarcimento integral”
“A verificação das razões do recurso demandaria inevitável apreciação das cláusulas contratuais, bem como o reexame de matéria fática, procedimentos que encontram óbice nos verbetes 5 e 7 da Súmula desta Corte.”
Observações
A decisão manteve o entendimento do TJSP de que o reembolso deve seguir os limites da tabela contratual, pois a beneficiária optou por médico e hospital fora da rede credenciada.