Agravo de Instrumento nº 742937 - SP (2006/0022639-0)
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Classificação: A decisão trata de controvérsia sobre cobertura de despesas médico-hospitalares e reembolso em hospital fora da rede credenciada do plano básico (Hospital Albert Einstein).
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao agravo (Súmula 5/STJ).
Partes do Processo
SÉRGIO NELSON MOREIRA DA SILVA
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Internação em hospital de categoria superior (Albert Einstein) por beneficiário de plano básico; pleito de reembolso integral.
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão do TJSP que limitou o reembolso das despesas médicas aos limites da apólice contratual.
- Teses do Recorrente
- Alegação de violação a dispositivos do Código de Defesa do Consumidor para afastar a limitação de reembolso contratual.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 46 do CDC, Artigo 47 do CDC, Artigo 51, IV, § 1º, II do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
A modificação do julgado demandaria a interpretação de cláusulas do contrato de plano de saúde.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 05 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Aplicação da Súmula 5/STJ, pois o tribunal de origem decidiu com base na interpretação de cláusulas contratuais que previam o reembolso limitado para o plano básico.
Evidências
“AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 742937 - SP (2006/0022639-0)”
“Segurado titular de plano básico deve observar a lista dos hospitais credenciados. Internação em hospital de categoria superior obriga o segurado a complementar a diferença.”
“Nessa linha, a modificação do julgado demandaria a interpretação de cláusulas do contrato de plano de saúde, inviável no âmbito do recurso especial. A respeito, dispõe a Súmula nº 05, deste Superior Tribunal de Justiça”
“Ante o exposto, nego provimento ao agravo.”
Observações
O processo envolve o Hospital Albert Einstein como réu/agravado. A decisão ratifica que o segurado de 'plano básico' não tem cobertura ampla em hospital de categoria superior não credenciado para aquele nível de plano, devendo arcar com a diferença de valores.