RECURSO ESPECIAL Nº 2214669 - SP (2025/0183358-8)
Plano de SaúdeNegadoRECURSO ESPECIAL
Classificação: O acórdão trata de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde (Sul América) envolvendo cobertura de medicamento (Synagis) e pedido de indenização por danos morais.
Partes do Processo
L I M (MENOR)
H I M (MENOR)
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- medicamento
- Subtema
- SYNAGIS (PALIVIZUMABE)
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento da condenação por danos morais em virtude da negativa de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Sustenta o cabimento da condenação por danos morais diante da negativa indevida de cobertura de tratamento médico.
- Dispositivos Invocados
- arts. 186, 927 e 12 do CC, 6º do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- resp
- Sumulas Aplicadas
- Súmula n. 568 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A negativa de cobertura de plano de saúde só gera dano moral se houver agravamento da condição de dor ou prejuízo à saúde debilitada do paciente, o que não foi verificado no caso, tratando-se de mero inadimplemento contratual.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp n. 2.015.095/RJAgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Aplicação da Súmula 568/STJ e conformidade do acórdão de origem com a jurisprudência que afasta danos morais em descumprimento contratual sem agravamento clínico comprovado.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2214669 - SP (2025/0183358-8)”
“APELAÇÃO. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Indicação por parte de médico especialista. Comprovada a negativa da ré para a medicação SYNAGIS (PALIVIZUMABE).”
“Negativa do plano em virtude de medicamentos porque não atende os requisitos de DUT da ANS.”
“o descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde... somente é capaz de gerar danos morais nas hipóteses em que houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, situação não verificada no caso dos autos.”
“Nessas condições, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.”
Observações
Embora o tribunal de origem tenha dado provimento parcial para conceder o medicamento, o recurso no STJ foi interposto apenas pelos beneficiários (recorrente) para tentar reverter a parte desfavorável (danos morais). Como o STJ negou provimento, a 'vitória final' no âmbito deste recurso específico é da operadora.