RECURSO ESPECIAL Nº 2060900 - SP (2023/0096440-6)
Plano de SaúdeNegadoRecurso Especial (REsp)
Classificação: Trata-se de recurso especial sobre negativa de cobertura de exames PET SCAN e PET CT por operadora de plano de saúde em ação civil pública.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Exames PET CT e PET SCAN para diagnóstico e acompanhamento de câncer.
- Pedidos
- CoberturaDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 2.000,00 (dois mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão que determinou a cobertura dos exames e a condenação por danos morais.
- Teses do Recorrente
- Cerceamento de defesa por falta de sustentação oral; taxatividade do rol da ANS; inexistência de dever de indenizar por dano moral.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022 CPC, Art. 937 CPC, Art. 373 CPC, Art. 10 Lei 9.656/98, Art. 186 CC, Art. 421 CC, Art. 4 Lei 9.961/2000
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- resp
- Obices
- SUMULA_83_STJ: Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ.SUMULA_7_STJ: Impossibilidade de revisar o quantum de dano moral sem exorbitância.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 83/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A Lei 14.454/2022 e a jurisprudência admitem cobertura extra-rol mediante critérios técnicos; a negativa injustificada gera dano moral.
- Precedentes Citados
- AgInt nos EDcl no REsp 1863254 / SPAgInt no REsp 1.685.946/MTAREsp 1.816.359/MA
- Temas/Precedentes Qualificados
- EREsps 1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- A obrigatoriedade de cobertura decorre da abusividade da recusa frente à necessidade médica e à legislação vigente (Lei 14.454/22).
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsps 1.886.929/SP, EREsps 1.889.704/SP
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2060900 - SP (2023/0096440-6)”
“No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 2.000,00 (dois mil reais)”
“Logo em seguida, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol”
Observações
A ação original é uma Ação Civil Pública ajuizada pelo MP/SP para tutelar direitos de consumidores de forma genérica.