RECURSO ESPECIAL Nº 2015162 - RJ (2022/0224170-2)
Plano de SaúdeNegadoRECURSO ESPECIAL
Classificação: O acórdão trata de cobertura de tratamento multidisciplinar (hidroterapia, fisioterapia) por operadora de plano de saúde para paciente com distrofia muscular congênita.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
G O C (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Hidroterapia e tratamento multidisciplinar (fisioterapia, psicologia, etc.) para menor com distrofia muscular congênita.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
- Dano Moral
- R$ 7.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para limitar o reembolso aos termos do contrato e afastar a obrigatoriedade de cobertura extrarrol.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS, licitude da negativa de cobertura fora do rol, observância de limites contratuais de reembolso e riscos predeterminados.
- Dispositivos Invocados
- Art. 757 do Código Civil, Art. 10, § 4º da Lei 9.656/1998, Art. 34 da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- resp
- Obices
- SUMULA_7_STJ: Revisão da disponibilidade de rede credenciada e impossibilidade de limitar reembolso demanda reexame fático.
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Manutenção da obrigatoriedade de custeio de hidroterapia sem limite conforme novo entendimento da Segunda Seção (REsp 2.125.696).
- Precedentes Citados
- REsp 2.125.696EREsp 1.889.704/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- REsp 2.125.696
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- A Quarta Turma seguiu o entendimento da Segunda Seção sobre hidroterapia e aplicou a Súmula 7 quanto à falta de prova de rede credenciada.
- Honorários Recursais
- majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsp 1.889.704/SP, EREsp 1.886.929/SP, REsp 2.125.696
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2015162 - RJ (2022/0224170-2)”
“condenar a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais (fls. 368-371).”
“RECURSO NÃO PROVIDO. SÚMULA 7/STJ.”
“estabeleceu a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde ou seguro saúde custear sessões de hidroterapia, sem limite de quantidade”
“os critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265 não se aplicam ao caso... fatos que deram origem à lide são anteriores a esse marco temporal.”
Observações
O acórdão menciona a aplicação da Lei 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7265 apenas para afastar sua incidência no caso concreto por serem os fatos anteriores. O desfecho 'negou provimento' confirma a procedência total mantida na origem.